Tuberkulóza
1. Původce:
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis a vzácně i Mycobacterium africanum jsou původci klasické tuberkulózy člověka.
Mycobacterium bovis BCG je záměrně oslabený nevirulentní kmen, používaný k ochrannému očkování proti tuberkulóze, který může vyvolávat v nízkém procentu případů místní nebo vzdálené postvakcinační komplikace nebo vzácně i generalizovanou diseminaci.
2. Klinický obraz a diagnostika infekce
Tuberkulóza je celkové infekční onemocnění, jehož manifestní projevy se dělí na primární a postprimární.
* Primoinfekční tuberkulóza je charakterizována vznikem primárního komplexu, který je tvořen specifickým zánětlivým ložiskem v místě vstupu agens do organismu, peribronchiální a perivaskulární lymfangoitidou a specifickou lymfadenitidou příslušné regionální mízní uzliny. Převážná většina primárních komplexů je důsledkem aerogenní infekce a lokalizuje se tedy v plicích. Mimoplicní primární komplexy jsou nejčastěji následkem deglutiční infekce nebo poranění kůže a vyskytují se vzácně.
Primoinfekční tuberkulóza zpravidla probíhá pod nespecifickými příznaky a obvykle se spontánně vyhojí. Zbytková ložiska se obvykle opouzdří a kalcifikují, avšak mykobakterie v nich mohou persistovat i několik desetiletí a stát se příčinou tzv. endogenní reaktivace tbc u nemocných infikovaných v dětském věku. Primoinfekce navodí celulárně imunitní odezvu, jejímž projevem je kožní přecitlivělost na tuberkulin.
* Pod pojmem postprimární tbc se rozumí všechny formy infekce, které vznikají u primárně infikovaných jedinců, tj. u nemocných, kteří měli v předchorobí pozitivní tuberkulinovou reakci. K propagaci mykobakterií v organismu dochází nejčastěji šířením dýchacími cestami formou aspiračních metastáz, vykašlávaným sputem do vzdálenějších oblastí (např.implantací do laryngu nebo do střeva), nebo lymfohematogenním a hematogenním rozsevem do vzdálených orgánů, např. do urogenitálního ústrojí, kostí a kloubů, do mozku a mozkomíšních plen apod.
Diagnostika: V anamnéze nemocného se zaměřuje pozornost na odkrytí zdroje infekce jak v rodině tak na pracovišti a u dětí ve škole nebo v učilišti. Při vzniku manifestního onemocnění se často anamnesticky odkrývají rizikové faktory medicinské povahy, jako zejména diabetes, imunodeficientní stavy po virových infekcích a při HIV pozitivitě, při léčbě imunosupresivními léky a kortikoidy apod. Rizikové zatížení socioekonomické povahy udávají zejména nemocní-imigranti a uprchlíci z oblastí vysoké prevalence tuberkulózy, bezdomovci, drogově závislí, alkoholici apod.
Symptomatologie tbc je neobyčejně pestrá jak co do typu příznaků, tak i jejich výskytu, přičemž až třetina nemocných neudává příznaky žádné.
Diagnostika tbc dýchacího ústrojí je podporována přítomností následujících symptomů:
* Kašel nebo chrapot trvající déle než 3 týdny s vykašláváním hlenového, hlenohnisavého nebo hnisavého sputa po ránu i v průběhu dne. Výrazná hemoptoe se vyskytuje vzácně, avšak malá příměs krve nebo zarůžovělé sputum bývá častým nálezem.
* Zvýšená teplota trvající déle než 3 týdny a zvyšující se zejména po tělesné i duševní námaze po návratu ze zaměstnání a večer.
* Pocení ve spánku a i v průběhu dne po usnutí z únavy ve dne.
* Ohraničená bolest v hrudníku pleuritického charakteru v oblasti postižené plíce.
* Z dalších příznaků udávají nemocní zejména stavy nezvyklé únavy, sníženou pracovní výkonnost při fyzické i duševní práci, dušnost, ubývání na váze, neurotické obtíže, poruchy spánku apod. U nemocných s mimoplicní tuberkulózou odpovídá symptomatologie charakteru a lokalizaci příslušné formy onemocnění.
Rentgenové vyšetření je metodou volby jak u tbc dýchacího ústrojí tak i v převážné většině mimoplicních forem, neboť informuje o lokalizaci a rozsahu lézí. K vyšetření hrudníku se používá skiagrafie v zadopřední a bočné projekci, k stanovení topografických vztahů, přítomnosti dutin, uzlinových a jiných procesů se používá rentgenové i počítačové tomografie.
Test kožní tuberkulinové přecitlivělosti se provádí intrakutánní injekcí 2 TU (jednotek) čistěného tuberkulinu PPD a výsledek se odčítá po 24-48 hodinách. Negativní výsledek svědčí pro to, že nemocný se nesetkal s tbc infekcí, pozitivní reakce se projeví prominujícím infiltrátem a erytémem v místě vpichu PPD. U vakcinovaných jedinců je průměr infiltrátu obvykle nižší než 10 mm, pro postinfekční reakci svědčí větší infiltrát i erytém.
Z dalších vyšetřovacích postupů se v diagnostice tbc uplatňují bronchologické techniky (bronchoskopie, fibrobronchoskopie, perbronchiální punkce), invazivní chirurgické výkony (torakoskopie a mediastinoskopie) a bioptická vyšetření tkání získaných při probatorních excisích nebo endoskopických vyšetřeních.
Z laboratorních technik se využívá sedimentace erytrocytů (zrychlení svědčí pro aktivitu tbc procesu), průkazu specifických sérových protilátek a příp. dalších vyšetření, např. likvorologických při podezření na basilární meningitidu.
Průkaz původce, tj. M. tuberculosis, M. bovis a příp. M. bovis BCG je rozhodující v etiologické diagnostice tuberkulózy a jejím odlišení od netuberkulózních mykobakterióz.
Nejčastěji vyšetřovaným materiálem je sputum, které nemocný vykašlá pod dohledem sestry do sterilní nádobky nalačno a to tři po sobě následující dny. U nevykašlávajících nemocných postačí k vyšetření sliny v množství 5-10 ml, nebo se expektorace indukuje inhalací hypertonického (10 %) teplého roztoku kuchyňské soli. Výjimečně přichází v úvahu odběr tzv. laryngeálních výtěrů, které mají nízkou výtěžnost a jejich odběr neodpovídá bezpečnostním zásadám práce v infekčním prostředí.
Moč se rovněž odebírá tři následné dny do sterilních nádobek v množství asi 20 ml z první ranní mikce.
Do sterilních nádobek se dále odebírají vzorky punktátů, hnisu, excidované částice tkání, vzorky získané při bronchoskopickém vyšetření, mozkomíšní mok apod. Materiály se ihned po odběru odesílají k vyšetření zabezpečené proti porušení obalů, případně se před odesláním ukládají do chladničky. Vzorky nesmějí být ponechávány v pokojové teplotě a nesmějí se vystavovat slunečnímu záření, které rychle snižuje životnost mykobakterií.
Vlastní průkaz mykobakterií se opírá o přímé mikroskopické vyšetření a současně o kultivaci na umělých půdách, příp. o izolaci pomocí molekulárně-genetických technik. Při přímé mikroskopii se bakteriologickou kličkou odeberou ze sputa hlenohnisavé částice a nanesou na sklíčko, které se po uschnutí fixuje plamenem nebo metylalkoholem, obarví buď karbolfuchsinem (pro světelnou mikroskopii při zvětšení asi 900x) nebo auraminem-rodaminem (pro fluorescenční mikroskopii při zvětšení 200-400x).
Přímá mikroskopie je poměrně málo citlivou metodou, ale při pozitivním nálezu mykobakterií signalizuje rozsáhlá, klinicky i epidemiologicky nejzávažnější onemocnění. Metoda je také velmi pohotová, neboť poskytuje výsledky během jednoho dne od dodání materiálu a nevyžaduje náročnější laboratorní vybavení.
Kultivační průkaz zvyšuje citlivost vyšetření alespoň na dvojnásobek a dovoluje následné vyšetření vlastností kmene, tj. především druhovou příslušnost a lékovou citlivost. Sputum a jiné materiály (kromě asepticky odebraných punktátů, mozkomíšního moku a tkání) musí být zbaveny průvodné mikrobiální flóry dekontaminací např.louhem sodným nebo detergenty, potom je vzorek koncentrován centrifugací a získaný sediment je očkován na speciální půdy. Kultivace vyžaduje následné inkubace při 37 0C po dobu 3-9 týdnů. Izolovaný kmen se podrobuje identifikačním testům a vyšetření lékové citivosti.
Molekulárně-genetické techniky založené na amplifikaci specifických sekvencí DNA genomu mykobakterií poskytují výsledky nejvýše do 24 hodin od dodání vzorků a podstatně tedy urychlují diagnostiku tuberkulózy.
3. Výskyt
Tuberkulóza je pandemicky rozšířena a tuberkulózními mykobakteriemi je infikována asi jedna třetina lidstva, tj. 1,7 miliardy jedinců. Každoročně je hlášeno celosvětově asi 8 miliónů nových onemocnění, z toho asi 7,6 miliónu (95 %) v rozvojovém světě a 400 000 (5 %) připadá na vyspělé státy. Na tbc umírá ročně asi 2,9 milionu osob. V ČR umírá na tbc asi 100 nemocných ročně, tj. 1 na 100 OOO obyv. V letech 1990-95 bylo u nás hlášeno asi 2 000 nových onemocnění všech forem a lokalizací. Bacilární tbc dýchacího ústrojí, která představuje hlavní zdroj infekce, je zjišťována u více než 1 100 nemocných ročně (11 na 100 000 obyv.) a trend incidence v několika posledních letech na těchto hodnotách stagnuje.
4. Zdroj - rezervoár
Nejčastějším zdrojem je nemocný s tuberkulózou dýchacího ústrojí, prokazatelnou přímou mikroskopií sputa, kdy v jednom ml sputa může být 107 i více mykobakterií. Neznámý zdroj nakazí během jednoho roku asi deset jedinců v populaci a ve svém okolí, např. v rodině nebo ve škole, infikuje asi 50 % exponovaných dosud tuberkulin-negativních jedinců. V kontaktu s nemocným, který vylučuje mykobakteria prokazatelná jen kultivačně se nakazí jen asi 6 % exponovaných jedinců. V minulosti byl druhým nejčastějším zdrojem infekce skot, nejčastěji dojnice, postižené specifickou mastitidou.
5. Cesta přenosu
Tbc se nejčastěji šíří kapénkovou infekcí od nemocných s bacilární tbc dýchacího ústrojí při které dochází k tvorbě primárního komplexu v plicích infikovaných jedinců. V minulosti byla druhým nejčastějším způsobem šíření deglutiční infekce z mléka a mléčných výrobků, kdy jsou primoinfekty lokalizovány v orofaciální oblasti nebo v tenkém střevě. Zcela vzácně je cestou přenosu traumatizace kůže kontaminovaným předmětem, kdy vzniká primoinfekční chronický vřed a regionální lymfadenitida.
6. Inkubační doba
Kožní reaktivita na tuberkulin jako důkaz prodělané inaparentní infekce (nebo po vakcinaci BCG) se objevuje po 3 až 8 týdnech od kontaktu se zdrojem nákazy, resp. po inokulaci vakciny. Ke vzniku manifestního onemocnění však dochází nejvýše u 10 % přirozeně infikovaných a to ve většině případů do dvou let od infekce. K endogenní reaktivaci latentní persistentní infekce může docházet i několik desetiletí od prodělané primoinfekce.
7. Období nakažlivosti
Nemocní s bacilární tbc prokazatelnou přímou mikroskopií sputa, kteří přežívají s chronickou fibrokavernózní tbc i několik let, mohou infikovat v průměru 10 exponovaných jedinců ročně po celou dobu vylučování mykobakterií. Nemocní s nálezy provázenými jen kultivační pozitivitou nebo s abacilární tbc se uplatňují jako zdroje infekce jen příležitostně.
8. Vnímavost
Nejvyšší vnímavost k tbc je v raném dětském, pubertálním a adolescentním věku a u žen v gestačním období. Zvýšená vnímavost podmíněná imunogeneticky se předpokládá u jedinců vystavených infekci v populaci jen málo promořené tbc nákazou (v minulosti u amerických Indiánů nebo u některých afrických etnik), která se projevuje maligním průběhem onemocnění a vysokou smrtností. Vnímavost k infekci zvyšují též imunodeficientní stavy např. při silikóze, diabetu, imunosupresivní léčbě a zejména při HIV infekci.
9. Principy terapie
Základem úspěšné léčby tbc je kombinace účinku několika baktericidních a bakteriostatických léků, které při současném podávání debacilizují nemocného již po 3-6 měsících a zamezují také vývoji lékové resistence.
Nejúčinnějším léčebným režimem se stává krátkodobá šestiměsíční přímo kontrolovaná léčba, při které se v iniciální dvouměsíční fázi podává isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a etambutol a v pokračující čtyřměsíční fázi isoniazid, rifampicin. Striktním požadavkem tohoto režimu je přímá kontrola přijímání léků zdravotnickým personálem. U nemocných vylučujících resistentní mykobakteria je nutno podávat léky vybrané individuálně podle testů citlivosti in vitro. Pro léčbu polyresistentní tbc se zatím nepodařilo vypracovat spolehlivý léčebný režim a prognóza nemocných quoad vitam je nepříznivá.
10. Epidemiologická opatření
a) preventivní
* povinné očkování BCG vakcinou je metodou programu prevence tbc v ČR. Očkovací látka se aplikuje intrakutánně u novorozenců, příp. u starších dětí a její účinnost se projeví konversí tuberkulinového testu po 6-9 týdnech. K revakcinaci se přistupuje ve školním věku u jedinců, u kterých je reakce na Mantouxův tuberkulinový test negativní.
* metoda pasivního vyhledávání neznámých zdrojů tbc je založena na identifikaci nemocných se symptomatickými formami onemocnění, jejich izolaci, léčbě a dispensarizaci. Depistáž je dále cílena na rizikové skupiny nemocných (diabetes, silikóza, imunosupresivní léčba, HIV pozitivita, AIDS apod.) a na populační skupiny imigrantů, bezdomovců, drogově závislých apod. Aktivní vyhledávání tbc např. hromadným snímkováním zdravé populace se neprovádí pro vysokou ekonomickou náročnost a nízkou výtěžnost.
b) represivní * hlášení onemocnění
* izolace a léčení
* šetření v ohnisku, vyhledávání zdrojů a ohrožených kontaktů * v rodině, okolí a pracovišti nemocného se vyšetření kontaktů provádí tuberkulinovým testem. U reaktorů s hodnotami indurační reakce nad 10 mm (které u vakcinovaných jedinců svědčí spíše pro postinfekční hypersensitivitu než pro postvakcinační imunitní odpověď) se provádí rtg vyšetření hrudníku. Osoby v kontaktu s nemocným se dispensarizují a vyšetření se opakují po 3-6 měsících. V indikovaných případech, např. u HIV pozitivních osob nebo dětí v kontaktu s nově zjištěným rozsáhlým bacilárním nálezem) je možno indikovat chemoprofylaxi isoniazidem po dobu 6-12 měsíců.
* přímo kontrolovaná chemoterapie (viz Principy terapie) je nejúčinnějším přístupem k zneškodnění infektivity zdrojů tbc infekce. Nesprávná volba léčebných režimů, nedostatečná kontrola přijímání léků a špatná spolupráce nemocného jsou hlavními důvody k selhání terapie a vzniku lékové resistence se všemi důsledky pro nemocného i pro společnost. Správné léčení je dnes podle SZO pokládáno za nejúčinnější metodu programu tbc.
PŘIDEJTE SVŮJ REFERÁT
Tisknout -
Poslat(@) -
Uložit->Moje referáty -
Přidat referát